Новое рандомизированное исследование показало, что широко используемое лечение хронической субдуральной гематомы приносит больше вреда, чем пользы.
Результаты показывают, что пациенты, получавшие стероидный дексаметазон, имели худшие функциональные результаты через 6 месяцев, чем те, кто получал плацебо.
Доктор Ангелос Колиас
«Это испытание имеет несколько ограничений, но показывает явный сигнал вреда с дексаметазоном. Поэтому эти результаты заставляют нас рекомендовать, чтобы дексаметазон не использовался у этих пациентов»,–сказал Ангелос Колиас, доктор медицинских наук, со-главный исследователь исследования, в интервью Medscape Medical News.
Исследование было опубликовано 31 декабря 2020 года в журнале New England Journal of Medicine.
Хроническая субдуральная гематома-распространенное неврологическое заболевание, которое в основном поражает пожилых людей. Это часто результат незначительной травмы головы, отметил Колиас, нейрохирург из Кембриджского университета, Кембридж, Великобритания.
Симптомы включают головные боли, слабость в руках и ногах, трудности с равновесием и ходьбой, а также когнитивное снижение. Лечение включает в себя операцию по дренированию жидкости, которая эффективна, но состояние повторяется у 10-20% пациентов. Считается, что использование стероидов снижает этот риск рецидива, но нет хороших рандомизированных доказательств, подтверждающих это, объяснил Колиас.
В настоящее время в исследовании, проведенном в Соединенном Королевстве, приняли участие 748 взрослых пациентов с симптоматической хронической субдуральной гематомой. Пациенты были рандомизированы для получения 2-недельного сужающегося курса перорального дексаметазона, начиная с 8 мг два раза в день, или плацебо. Решение о хирургической эвакуации гематомы было принято лечащим врачом.
Средний возраст пациентов составил 74 года, и 94% из них перенесли операцию по эвакуации гематом во время индексной госпитализации; 60% из обеих групп имели балл от 1 до 3 по модифицированной шкале Рэнкина при поступлении.
Первичным исходом был балл от 0 до 3, представляющий благоприятный исход, через 6 месяцев после рандомизации.
Интестигаторы провели модифицированный анализ намерения лечить, который исключал пациентов, которые отозвали согласие на участие в исследовании или были потеряны для последующего наблюдения. Всего в этот анализ было включено 680 пациентов. Благоприятный исход был зарегистрирован для 83,9% в группе дексаметазона и для 90,3% в группе плацебо (Р = 0,01).
Среди пациентов, для которых были доступны данные, повторная операция по поводу рецидива гематомы была выполнена для 1,7% группы дексаметазона и для 7,1% группы плацебо.
В группе дексаметазона наблюдалось больше нежелательных явлений, чем в группе плацебо.
Побочные эффекты, представляющие особый интерес (те, которые, как полагают, связаны с дексаметазоном, такие как гипергликемия, новый диабет, гиперосмолярное гипергликемическое Состояние, Новый психоз, пептическая язва или желудочно-кишечное кровотечение и другие побочные эффекты верхних отделов желудочно-кишечного тракта), наблюдались у 10,9% пациентов группы дексаметазона и у 3,2% пациентов группы плацебо (отношение шансов 3,4). Серьезные неблагоприятные события произошли в 16,0% и 6,4% случаев соответственно (отношение шансов 2,49). Риск любой инфекции составил 6,4% в группе дексаметазона и 1,1% в группе плацебо.
«Хотя применение дексаметазона действительно снижало риск рецидива субдуральной гематомы в этом исследовании, оно также было связано с худшими функциональными исходами, что, по нашему мнению, вероятно, связано с более высокой частотой побочных эффектов в группе дексаметазона», — прокомментировал Колиас.
«Мы знаем, что дексаметазон имеет побочные эффекты, но мы думали, что короткий 2-недельный курс сведет к минимуму риск серьезных побочных эффектов, но это было не так. Это пожилое население, и развитие неблагоприятных последствий осложнений замедлит время восстановления после операции», — добавил он.
Колиас отметил, что это первое крупное рандомизированное исследование применения дексаметазона у пациентов с субдуральной гематомой. Было одно предыдущее небольшое рандомизированное исследование использования дексаметазона в качестве самостоятельного лечения с целью избежать хирургического вмешательства при субдуральной гематоме. Это исследование включало 20 пациентов с легкими симптомами, но было слишком мало участников, чтобы показать большой эффект, а также было больше побочных эффектов в группе стероидов в этом исследовании.
«Хотя эти результаты неутешительны в одном отношении, они также полезны в том, что теперь у нас есть доказательства против использования дексаметазона у этих пациентов. Это лекарство было использовано довольно широко в этом показании, и теперь мы можем сказать, что доказательства не поддерживают такое использование. Это поможет пациентам», — добавил он.
«В свете наших результатов мы рекомендуем прекратить клиническое применение дексаметазона в этих условиях, если только пациенты не будут включены в этически одобренное клиническое исследование», — сказал Колиас.
В настоящее время проводится еще несколько исследований дексаметазона при субдуральной гематоме. «Мы считаем, что было бы преждевременно прекращать эти исследования, и было бы полезно получить дальнейшие результаты», — прокомментировал Колиас.
Одно из проводимых в настоящее время исследований ― исследование DECSA ― сравнивает Дексаметазон С хирургическим вмешательством для пациентов с более легкими симптомами.
«В нашем исследовании 38 пациентов (6%) не подвергались хирургическому вмешательству. Эта группа также показала худшие результаты с дексаметазоном ― направление эффекта было таким же, хотя цифры были небольшими», — отметил Колиас. — Но было бы полезно иметь больше данных об этих пациентах с более легкими симптомами.»
Некоторые альтернативные лекарственные методы лечения исследуются для этого использования. Считается, что воспаление играет определенную роль в патофизиологии субдуральной гематомы, поэтому тестируются противовоспалительные препараты, в том числе транексамовая кислота и аторвастатин. Окончательных результатов пока нет, и хирургия остается основой лечения, сказал Колиас.
Уменьшите энтузиазм
В сопроводительной редакционнойстатье Аллан Х. Роппер, доктор медицинских наук, профессор неврологии Гарвардской Медицинской школы/Brigham and Women’s Hospital, Бостон, Массачусетс, заключает: «результаты этого исследования уменьшают энтузиазм в отношении лечения хронических субдуральных гематом глюкокортикоидами.»
Он объясняет, что благотворное влияние глюкокортикоидов на уменьшение хронических субдуральных гематом уже давно известно, и данные наблюдений свидетельствуют о меньшем, чем ожидалось, количестве повторных операций с глюкокортикоидным лечением. Несмотря на то, что метаанализ показал определенную пользу, недостаточная структура исследований и малое число пациентов привели к неоднозначным результатам.
Роппер говорит, что в текущем исследовании более низкий процент пациентов, у которых был благоприятный исход инвалидности, и возникновение более неблагоприятных событий в группе дексаметазона «склоняют чашу весов против использования препарата.
«Хотя это исследование отвечает на важный вопрос, который затянулся на 50 лет, не показав никакой пользы глюкокортикоидов в отношении исхода инвалидности, оно, возможно, менее определенно в вопросе о том, уменьшают ли глюкокортикоиды субдуральный сбор и уменьшают ли они потребность в повторных операциях», — отмечает Роппер.
Исследование финансировалось Национальным институтом медицинских исследований (NIHR) при дальнейшей поддержке Кембриджского биомедицинского исследовательского центра NIHR, медицинского кооператива NIHR по черепно-мозговым травмам, Королевского колледжа хирургов Англии и Фонда Rosetrees Trust. Колиасу помогают лекции в школе клинической медицины Кембриджского университета и Королевском колледже хирургов Англии. Роппер-заместитель редактора журнала New England Journal of Medicine.N Engl J Med. Опубликовано в интернете 31 декабря 2020 года. Аннотация, Редакционная Статья.
Источник :: https://www.medscape.com/viewarticle/943701#vp_1
